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消防安全检查申报表
2015-09-15 10:01  

消防安全检查申报表  

申请人(印章):                        填表日期:     年   月   日  

 

场所名称  

法定代表人/  

主要负责人  

地  址  

建筑结构  

场    所  

建筑面积  

使用层数  

(地上/地下)  

联 系 人  

联系电话  

场所性质  

□公共娱乐场所:  

影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所   □舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所  

□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所     □游艺、游乐场所  

□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所   □其他  

□宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室  

□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他  

场所所在  

建筑情况  

名    称  

建筑面积  

建筑层数  

(地上/地下)  

建筑高度  

消防验收/备案  

情况  

□依法通过消防验收          文 号:  

□依法进行竣工验收消防备案  文 号:  

其他情况:  

现有消防设施:  

□火灾自动报警系统  □自动喷水灭火系统  □气体灭火系统  □泡沫灭火系统  

□机械防烟系统      □机械排烟系统      □消防控制室    □室内消火栓  

□室外消火栓        □消防电梯          □应急广播      □应急照明  

□疏散指示标志      □其他消防设施:  

□安全出口 数量:  

□灭火器   种类、型号和数量:  

其他需要说明的情况:  

 

 

 

 

 

 

 


说     明  

1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。  

2.申请人应如实填写,内容准确、完整,并对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。  

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改。  

4.申报表应由申报单位加盖印章,没有单位印章的,应由场所的法定代表人或主要负责人签名。  

5.文书中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。  

6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。  

7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的,则无需填写该栏。  

8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况;场所使用多栋建筑的,在此处逐一说明。  

9.申请消防安全检查,应同时提交下列材料:  

(1)营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书;  

(2)依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书;  

(3)消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;  

(4)员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书;  

(5)法律、行政法规规定的其他材料。  

依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的,还应提交下列材料:  

(1)场所室内装修消防设计施工图;  

(2)消防产品质量合格证明文件;  

(3)装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。  

提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。  

 

附件【消防安全检查申报表.doc已下载
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